長照險理賠：從前期評估到理賠給付，智慧規劃長照人生

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隨著醫療技術的突破和平均壽命的延長，長期照顧需求已成為現代社會，尤其是台灣等高齡化國家面臨的關鍵挑戰。

根據國家發展委員會強化人口及移民政策的網頁統計，隨著國人壽命的延長，我國老年人口呈快速成長，占總人口比率亦持續攀升，預計將於2025年進入超高齡社會，也就是每5個人當中就有1位是65歲以上長輩，將會對社會或家庭帶來隱性失業、老年照護…等問題。這些數據清楚地顯示，台灣正迅速邁向超高齡社會，凸顯了長期照顧需求的急迫性。

本文將說明長照險的特點、理賠條件，並解析評估標準，例如：巴氏量表與臨床失智量表的應用。 希望能幫助讀者理解並為未來的長期照顧需求做好準備。

長照險的保障範圍

台灣2022年的平均壽命達79.84歲，健康平均餘命僅為72.43歲，意味著國人平均將有7.41年處於需要照護的狀態。這段「不健康餘命」期間，往往伴隨著生活自理能力的喪失，需要專業的長期照顧協助。長期照顧保險正是因應這樣的社會需求而生，其設計理念著重於提供完整的照護保障方案，協助民眾度過人生後段需要照護的歲月，使保戶在面臨長期照顧需求時，能獲得適切的支援。

長照險的主要特點

1. 延續性照護保障：有別於一般醫療保險主要針對住院期間的給付（根據衛福部統計，國人平均住院天數約9.29天），長照險著重於持續性照護需求。考量國人平均有7.41年的不健康餘命，意味著除了住院期間的醫療保障外，更需要為院外長期照護做好規劃。長照險通常提供15至16年的給付期間，在被保險人經醫師診斷確定並經過免責期後，且持續符合「長期照顧狀態」的條件即可獲得約定的照護給付。
2. 長期照顧狀態：長照險的理賠給付條件包含兩大面向的長期照顧狀態評估 – 生理功能障礙（依過巴氏量表或其他臨床專業評估）以及認知功能障礙（經由臨床失智量表評估）。只要被保險人符合其中任一項長期照顧狀態的評估標準，即可獲得保險給付，這是長期照顧保險與其他保險商品的重要區別。
3. 完整的給付規劃：長照險通常同時提供長期照顧一次金及分期給付保險金的雙重保障。一次金給付可用於立即性的需求，而每月分期給付則可持續支應長期照護所需的固定支出，能協助支援長期照顧過程中不同階段的財務需求，提供被保險人更完善的長期照顧保障。
4. 保費豁免機制：許多長照險商品設有保費豁免條款。例如經評估符合長期照顧狀態（如巴氏量表或臨床失智量表達到理賠標準），不僅可以獲得給付，還可以免繳後續保費，減輕經濟負擔。這意味著被保險人無需再繳納後續保費，但保單依然持續有效，所有保障不打折扣。確保保障不會因經濟壓力而中斷，讓保戶在最需要照護保障的時候，無須擔心保費負擔，能專心接受治療及照護。

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長照險的保障範圍與給付方式

給付方式方面，長照險通常提供兩種選擇：

1. 長期照顧一次金：保險公司一次性給付約定的保險金額。被保險人可靈活運用這筆資金，用於支付各項長期照顧相關費用，如添置照護設備、改善居家環境或支付照護人員薪資等。
2. 分期給付保險金：保險公司按月或按年分期給付約定的保險金額。被保險人可根據實際需求，自行安排使用這些資金於各項照顧服務，如居家照顧、日間照顧中心或安養機構等。

長照險的給付期間通常較長，一般持續15~16年，直到保險金額用盡或被保險人身故。這種長期、持續的保障特性，正是長照險能夠有效解決長期照顧需求的關鍵。

無論是因生理功能障礙還是認知功能障礙而需要照顧，長照險都能提供適當的保障。這不僅有助於減輕家庭的經濟和照顧壓力，更能確保被保險人在需要長期照顧時，依舊能維持良好的生活品質。

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長照險理賠條件與評估標準

當我們或家人面臨長期照顧的需求時，了解長照險的理賠條件和評估標準變得尤為重要。這不僅關係到我們是否能順利獲得保險理賠，更能幫助我們在需要時做出正確的決策。

也由於長照險理賠的核心要求是獲得專業醫師的診斷證明，確認被保險人存在「生理功能障礙」或「認知功能障礙」，因此無論您是正在考慮購買長照險，還是已經擁有保單的投保人，理解這些評估標準都將幫助您更好地規劃未來的長期照顧需求。讓我們一起深入探討，為您和家人的長期照顧保障做好充分準備。

生理功能障礙的評估標準－巴氏量表

巴氏量表是一種廣泛使用的工具，用於評估個體在進行日常生活活動（ADLs）中的能力。這個量表包括10項基本活動，每項活動根據個體完成活動的獨立性分配不同的分數。總分範圍從0（完全依賴）到100（完全獨立）。

評估項目包括：

1. 進食：能否不需幫助地自行用餐。
2. 洗澡：是否能自行洗澡或淋浴。
3. 個人衛生：如修剪指甲、梳理頭發、刷牙等。
4. 穿衣：是否能自行穿脫衣物。
5. 控制膀胱和腸道功能：是否能自主控制排便和排尿。
6. 廁所使用：是否能獨立使用廁所，包括上下廁所。
7. 床椅轉移：是否能自行從床上移動到椅子上。
8. 移動：是否能在家中自行行走或使用輪椅。
9. 上下樓梯：是否能獨立安全地上下樓梯。
10. 行走：能否在無需協助的情況下行走一定距離。

參考資料：健康照護產學合作中心常見問答集－巴氏量表是什麼

在以上活動中，若進食、更衣、移位、平地行動、沐浴、如廁，有3項行為存有障礙被判定無法自行完成(存有障礙定義詳參條款內容)，且狀況持續90天以上，表明他們需要輔助才能完成基本生活功能，這意味著他們在生理功能上的障礙程度已達到需要外界持續照護的程度，就符合長照險理賠的申請條件。

認知功能障礙的評估工具－臨床失智量表

臨床失智量表是一種專為評估失智症患者的認知和功能狀態而設計的工具，它通過六個不同的領域（記憶、導向能力、判斷與問題解決、社交事務、家庭與娛樂活動、個人護理）來評估個體的能力。

CDR分數範圍從0（無認知障礙）到3（重度認知障礙），這一評分有助於確定患者可能需要的照護程度。

臨床失智量表示意圖：

而依據長期照顧保險單示範條款普遍來說認知功能障礙認定基準為，係指被保險人經專科醫師診斷判定達 ○ 個月以上（不得高於六個月），仍為持續失智狀態（係指按「國際疾病傷害及死因分類標準」第十版（ICD-10-CM），如所列項目），且依臨床失智量表（Clinical Dementia Rating Scale， CDR）評估達中度（含）以上（即 CDR 大於或等於 2 分，非各分項總和）者，此時，通常即符合長照險理賠標準。

巴氏量表和臨床失智量表作為長照險理賠的核心評估工具，為投保人提供了清晰、客觀的理賠標準。了解這些評估工具的內容和應用，有助於客戶在投保前更好地理解保障內容，並在需要時正確評估自身情況，順利完成理賠申請。

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長照險與其他保險產品的比較

在考慮保險時，理解各種保險產品之間的差異是關鍵。長照險、醫療險，以及壽險，雖然都是為了緩解個人和家庭在面對健康挑戰時的財務壓力，但它們的保障範圍、特點各不相同。

長照險、與醫療險、壽險比較示意圖：

透過對長照險與其他保險產品的比較，可以說明每個險種都有它的功能，而了解這些差異將幫助大眾做出更加合適自身狀況的決定，選擇適合個人和家庭需求的保險產品。

結論

隨著台灣社會逐步邁入高齡化時代，長期照顧已不再是遙遠的議題，

在選擇長照險時，我們需要評估自身的健康狀況、家族病史，以及可能的照顧需求。

我們深信，長照險不僅僅是為老年人準備的。對於年輕人來說，及早規劃不僅能鎖定較低的保費，更能在人生的黃金時期為未來的不確定性做好準備，展望未來。

我們鼓勵每個人都能夠思考長期照顧的必須性，並與家人詳細討論，在必要時諮詢專業意見，為自己和摯愛的人規劃一個安心的未來，讓人生的每個階段都能活得精彩、有保障。

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